Formulir Pelaporan Whistleblowing

Mohon isi formulir berikut dengan informasi selengkap-lengkapnya. Identitas Anda dapat dirahasiakan.

Detail Pelapor

Nama

No. Telepon

Detail Laporan

Jenis Pelanggaran

Lokasi Kejadian

Tanggal Kejadian

Waktu Kejadian (Perkiraan)

Deskripsi Pelanggaran

Detail Terlapor

NIP Pelaku/Pihak yang Terlibat

Nama Terlapor

Unit Kerja Terlapor

Jabatan Terlapor

Hubungan dengan Pelaku

Saksi-saksi (jika ada)

Bukti Pendukung

Unggah Bukti (dokumen, foto, rekaman, dll)

Format yang didukung: JPG, PNG, PDF, MP3, MP4. Ukuran maksimum: 10MB

Keterangan Bukti

Informasi Tambahan

Apakah pelanggaran ini pernah dilaporkan sebelumnya?

Ya Tidak

Jika Ya, jelaskan kapan dan kepada Instansi Mana

Pernyataan dan Konfirmasi

Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar, akurat, dan lengkap sesuai dengan pengetahuan saya. Saya memahami bahwa memberikan informasi palsu dapat berakibat pada tindakan hukum.

Saya memahami bahwa laporan ini akan ditindaklanjuti sesuai dengan prosedur yang berlaku dan saya bersedia memberikan informasi tambahan jika diperlukan.